姓名：

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星座：

畢業學校：

地址：                                             

家裡電話：                      自己手機：

家庭成員：

E-mail:

FB帳號：

Line代號:

有無特別的疾病：（例如：過敏、氣喘…）

緊急聯絡人：           電話：           緊急聯絡人：        電話：

父母： 同居 ＼ 分居 ＼ 離婚 ＼ 父歿 ＼ 母歿 

家庭狀況；小康 ＼一般＼還過得去＼中低收入戶 ＼低收入戶＼其他：

家長職業－父親：                      手機：

          母親：                      手機：

會考成績(分數、等第)：

國文：_____  _____ ，英文：_____  _____，數學：_____  _____，

社會：_____  _____  自然：______  _____ ，作文：_____  _____

入學管道（一免、二免…）：

上學路線：步行 ＼ 公車 ＼ 專車 （   ）車 ＼ 住宿在外

到校時間 ：

住宿住址：                                 房東電話：

讀综科動機：

目前預定日後學程：自然 ＼ 社會＼ 應外 ＼ 商業 ＼ 廣告 ＼ 美容 ＼餐飲

國中曾經擔任的幹部：

國中曾經擔任的小老師：

想擔任的股長或小老師名稱  

興趣：

個性－優點：

缺點：

專長：

在家裡，如果我有心事，我會找誰吐露？WHY？

和我最談得來的是，why？

國中導師及同學心目中的你：

自我期許升上高中的你：

給導師的建議；（希望導師協助你哪些事情？）

自述：（描述自己的個性、讀書狀況及自己的家庭成員們、

家裏經濟狀況、父母管教情形…）